リハビリではリスク管理がとても重要ですが、アンダーソン・土肥の基準はもう古いかも？！
最新のリハビリ中止基準や血圧変動について解説します。
リハビリの中止基準といえば『アンダーソン・土肥の基準』と習った方が多いのではないでしょうか。
私も学生時代はそう習いました。
しかし、最近では日本リハビリテーション医学会の基準などを用いることもあるので、最新のリハビリ中止基準について解説します。
また、リハビリ中に血圧変動が起こることもよくあるため、血圧の上昇や低下の考え方についても解説します。
アンダーソン 土肥の基準とは？
アンダーソン 土肥の基準は、最もメジャーなリハビリの中止基準ですよね。
必ず一度は習っていると思いますが、確認してみましょう。
| Ⅰ.運動を行わないほうがよい場合 |
| ①安静時脈拍数120／分以上 ②拡張期血圧120mmHg以上 ③収縮期血圧200mmHg以上 ④労作性狭心症を現在有するもの ⑤新鮮心筋梗塞1ヶ月以内のもの ⑥うっ血性心不全の所見の明らかなもの ⑦心房細動以外の著しい不整脈 ⑧運動前、安静時にすでに動悸、息切れのあるもの |
| Ⅱ.途中で運動を中止する場合 |
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①運動中、中等度の呼吸困難、めまい、嘔気、狭心痛などの出現 |
| Ⅲ.運動を一時中止し、回復を待って再開する場合 |
| ①脈拍数が運動前の30％以上増加した場合。ただし、2分間の安静で10％以下に戻らぬ場合は中止するか、きわめて軽労作のものにきりかえる ②脈拍数が120/分を越えた場合 ③1分間に10回以下の不整脈(期外収縮)が出現した場合 ④軽い動悸、息切れが出現した場合 |
日本リハビリテーション医学会の基準
日本リハビリテーション医学会から出されているリハビリの中止基準です。
アンダーソン土肥の基準と似ていますが、一部異なる部分があります。
| 積極的なリハビリを実施しない場合 |
| ①安静時脈拍40/分以下または120/分以上 ②安静時収縮期血圧70mmHg以下または200mmHg以上 ③安静時拡張期血圧120mmHg以上 ④労作性狭心症の方 ⑤心房細動のある方で著しい徐脈または頻脈がある場合 ⑥心筋梗塞発症直後で循環動態が不良な場合 ⑦著しい不整脈がある場合 ⑧安静時胸痛がある場合 ⑨リハビリテーション実施前にすでに動悸・息切れ・胸痛のある場合 ⑩座位でめまい、冷や汗、嘔気などがある場合 ⑪安静時体温が38度以上 ⑫安静時酸素飽和度（SpO２）90％以下 |
| 途中でリハビリを中止する場合 |
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①中等度以上の呼吸困難、めまい、嘔気、狭心痛、頭痛、強い疲労感などが出現した場合 |
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いったんリハビリを中止し、回復を待って再開 する場合 |
| ①脈拍数が運動前の30%を超えた場合。ただし2分間の安静で10％以下に戻らない時は以降のリハビリを中止するか、または極めて軽労作のものに切り替える ②脈拍が120/分を超えた場合 ③1分間10回以上の期外収縮が出現した場合 ④軽い動悸、息切れが出現した場合 |
| その他の注意が必要な場合 |
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①血尿の出現 |
日本離床研究会の基準
日本離床研究会という団体を知っていますか？
こちらの本を出している団体です。
離床に関してとてもわかりやすく、またフィジカルアセスメントも書かれているため、かなり役立つ書籍です。
リハビリ関係者は目通すことをおすすめする書籍の１冊です。
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そこから出されている基準はこちら。
〜離床の開始基準・中止基準〜
| 離床を行わない方が良い場面 |
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・強い倦怠感を伴う38.0度以上の発熱 ・安静時の心拍数が50回/分以下または120回/分以上 ・安静時の収縮期血圧が80mmHg以下(心原性ショックの状態) ・安静時の収縮期血圧が200mmHg以上 または 拡張期血圧120mmHg以上 ・安静時より危険な不整脈が出現している (Lown分類4B以上の心室性期外収縮・ショートラン，RonT，モービッツⅡ型ブロック，完全房室ブロック) ・安静時より異常呼吸が見られる (異常呼吸パターンを伴う10回/分以下の徐呼吸，CO2ナルコーシスを伴う40回/分以上の頻呼吸) ・P/F比(PaO2/FiO2)が200以下の重症呼吸不全 ・安静時の疼痛がVAS7以上 ・麻痺等神経症状の進行が見られる ・意識障害の進行が見られる |
| 離床を中断し、再評価したほうが良い場合 |
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・脈拍が140回/分を超えたとき(瞬間的に超えた場合は除く) ・収縮期血圧30±10mmHgⅠ以上の変動がみられたとき ・危険な不整脈が出現したとき (Lown分類4B以上の心室性期外収縮・ショートラン，RonT，モービッツⅡ型ブロック，完全房室ブロック) ・SpO2が90％以下になったとき (瞬間的に低下した場合は除く) ・息切れ・倦怠感が修正ボルグスケール７以上になったとき ・体動で疼痛がVAS7以上に増強したとき |
意識障害の評価方法
意識障害の評価では、Japan Coma Scale(JCS)とGlasgow Coma Scale(GCS)があり、世界的にはGCSが普及しています。
特に、中枢神経障害の場合に、意識障害の評価を行うことは機能障害の重症度を評価する上でとても重要ですよね。
GCSとJCSを確認してみましょう。
GCSとは
GCSは、開眼反応(E)、言語反応(V)、運動反応(M)で評価をします。
それぞれ４〜６段階で評価を行い、１５点満点で行います。
| 開眼反応(E) | 言語反応(V) | 運動反応(M) |
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４：自発的に開眼 |
５：見当識あり |
６：指示に従う |
| 段階(基準) |
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重度 ：３〜８点 中等度：９〜１３点 軽度 ：１４〜１５点 |
JCSとは
JCSは点数が低いほうが意識障害は軽度で、点数が高くなると重症化していきます。
現場では、「Ⅰ-1」と言われたりされたり、「Ⅲ-300」などと言われます。
| Ⅰ.覚醒している |
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０：意識清明 1：見当識は保たれているが意識清明ではない 2：見当識障害がある 3：自分の名前・生年月日が言えない |
| Ⅱ.刺激に応じて一時的に覚醒する |
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10：普通の呼びかけで開眼する 20：大声で呼びかけたり、強く揺するなどで開眼する 30：痛みに刺激を加えつつ、呼びかけを続けるとかろうじて開眼する |
| Ⅲ.刺激しても覚醒しない |
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100：痛みに対して払いのけるなどの動作をする 200：痛み刺激で手足を動かしたり、顔をしかめたりする 300：痛み刺激に対し全く反応しない |
リハビリ中の血圧変動について
リハビリ中に、血圧の上昇や低下など変動することがあります。
リハビリでは、運動をしたり離床したりと、カラダに負荷をかけます。
そのため、血圧が変動することはありますし、それがなぜ起きたのかを考えることが大切です。
血圧が変動する要因はたくさんありますが、よく見られるものについて説明しましょう。
血圧とは
まずは血圧について再確認しましょう。
血圧とは、動脈内の血液が血管の壁である血管壁を押す力のことをいいます。
わかりやすく言えば、血液が内側から血管を押す力です。
血圧を計測したときに、『上は130、下は80』っていいますよね。
上の血圧を、収縮期血圧、下の血圧を拡張期血圧といいます。
収縮期血圧と拡張期血圧とは
心臓が収縮し血液が送り出されると血管に高い圧力がかかります。
この圧が収縮期血圧です。
心臓から血液を送り出した後は、反対に心臓が拡張して、肺などから血液を吸い込みます。
このときの圧が拡張期血圧です。
平均血圧と脈圧とは
血圧には、収縮期血圧や拡張期血圧以外にも、平均血圧や脈圧というものがあります。
細い血管を流れる血液は、一定の圧・一定の量で流れています。
このときの血管内の血圧のことを、平均血圧といいます。
平均血圧を出すには、計算式があります。
平均血圧 ＝ 拡張期血圧 ＋ 脈圧 ÷ ３
脈圧とは、収縮期血圧と拡張期血圧の差のことです。
例えば、
収縮期血圧が１３０、拡張期血圧が7０だったとします。
平均血圧＝８０＋(１３０—７0)÷3 ＝ ８０＋２０ ＝ １００
平均血圧は１００になります。
血圧の計算式とは
血圧は計算で求めることができます。
血圧 ＝ 心拍出量 × 抹消血管抵抗
心拍出量とは
心拍出量とは、一定時間(１分間)に心臓が送り出す血液量のことです。
心拍出量を算出する計算式はこちら。
心拍出量 ＝ １回拍出量 × 心拍数
心拍出量はさまざまな要因の影響を受けます。
前負荷とは
前負荷とは、心臓に戻ってくる血管の圧で、循環血液量に関係します。
Flank-Staringの法則によると、、、
拡張期に心室に入る血液が多いほど、心拍出量は増加します。
反対に、心室に入る血液が少ないほど、心拍出量は減少します。
後負荷とは
心臓より先の大動脈の血管抵抗による心臓負荷のことです。
例えば、心臓の先にある血管が固くて太くならなければ、血液を流すために心臓が頑張って収縮しますよね。
これが後負荷です。
血管抵抗とは
血管抵抗をわかりやすく言えば、血液の流れにくさのことです。
例えば、同じ太さの血管があり、太さは変わらないとします。
血管を流れる血液が多い場合と、少ない場合を比べたらどうでしょうか。
血管の太さはかわらないため、血液が多く流れた方が圧力は強くなりそうですよね。
反対に血液の流れる量が少なければ圧力は弱そうですよね。
これはホースと水をイメージしてもらえば、よくわかります。
ホースで水を流すときに、水をいっぱい流すと勢いよく水が出ますよね。
この状態は、ホースに対して大きな圧力がかかっている状態です。
反対に流す水が少なければチョロチョロ出てきますよね。
このようにホースの太さは変わらないため、流れる水の量で流れるときの圧が変わってきます。
血圧をまとめると
血圧は、心拍出量と血管抵抗で決まります。
心拍出量は、１回拍出量、心拍数、前負荷、後負荷で決まります。
このように、血圧計を使って測定すると数値しか見えませんが、実は色々な因子が関わって血圧というものが成り立っています。
血圧の基準値とは
正常血圧や高血圧などの基準を確認しましょう。
| 分類 | 収縮期血圧 と 拡張期血圧 |
| 至適血圧 | ＜120 かつ ＜80 |
| 正常血圧 | ＜130 かつ ＜85 |
| 正常高値血圧 | 130〜139 かつ 85〜89 |
| Ⅰ度高血圧 | 140〜159 かつ 90〜99 |
| Ⅱ度高血圧 | 160〜179 かつ 100〜109 |
| Ⅲ度高血圧 | ≧180 または ≧110 |
| 収縮期高血圧 | ≧140 かつ ＜90 |
まとめ
今回は、リハビリの中止基準や意識障害、血圧について解説してきました。
リハビリは運動や離床などでカラダに負荷をかけるため、しっかりとリスク管理して行いましょう。
参考文献
五百蔵三奈：2 血圧.ハートナーシング24(9).906-910, 2011.
加藤太郎：急性期理学療法のリスク管理〜一歩進んだ循環動態評価と臨床応用〜.The Journal of Clinical Physical Therapy.13.67-70, 2010.
曷川 元：実践！早期離床完全マニュアル新しい呼吸ケアの考え方.日本離床研究会.2007
